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598.颠覆
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【596已改】
  
  【痤疮治疗(2/4)】
  
  维A酸类药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效,并在口服治疗停药后维持皮损的清除效果。维A酸类药物是粉刺性痤疮的理想选择,与其他药物联合则可用于各种痤疮类型。有3种外用维A酸类药物和其它药物的复方制剂可供选择:0.1%阿达帕林/2.5%过氧化苯甲酰,被批准用于≥9岁的患者,以及两种1.2%克林霉素磷酸酯/0.025%维甲酸凝胶复方制剂,被批准用于≥12岁的患者。
  
  维A酸类可因下列副作用而使用受限,包括干燥、脱屑、红斑和刺激,可通过降低使用频率而缓解。任何单个较高浓度的维A酸类药物均可能更有效,但副作用亦较大。维A酸的某些制剂(主要为一般性产品)不耐光,应在傍晚使用。与过氧化苯甲酰合用时,维A酸也可能被氧化和灭活,因此建议两种药物在不同时段应用,而维A酸微球制剂、阿达帕林及他扎罗汀无类似限制。业已发现外用维A酸类药物与光敏风险增加相关,使用时注意采用防晒措施可减轻晒伤风险。
  
  有数项维A酸类药物间的直接比较研究,一些认为他扎罗汀疗效优于阿达帕林和维A酸,以及阿达帕林优于维A酸,但使用的浓度及成分是不同的。有数据表明阿达帕林的耐受性优于多种浓度的维A酸,但此数据仅基于旧的基质成分。总体而言,现有研究的局限性使我们不能直接比较不同种外用维A酸类药物间的疗效。
  
  维A酸和阿达帕林为孕C类药物,而他扎罗汀为孕X,因此,应在患者使用维A酸类药物时,或患者要求怀孕时告知这些妊娠风险。
  
  针对12岁以下痤疮儿童,被FDA批准可用的治疗产品有所增加。2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶的固定组合被批准用于≥9岁的患者,0.05%微粉化维A酸凝胶用于≥10岁的患者。所有其他维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者。当前数据表明,年轻患者应用维A酸类药物是有效的,且不增加相关刺激或风险。
  
  20%壬二酸有轻度粉刺溶解作用和抗炎作用的抗菌剂。壬二酸已被应用于敏感皮肤患者、FitzpatrickIV型或以上的皮肤患者,因其对色素沉着异常有减轻作用。壬二酸是孕B类药物。
  
  砜剂(5%氨苯砜凝胶,每日两次)可用于寻常痤疮的治疗。临床试验示外用氨苯砜有轻度至中度疗效,主要表现在炎性皮损的减少。若出现粉刺,可考虑氨苯砜与外用维A酸类联用。氨苯砜的作用机制不明了,其杀P.acnes能力的研究亦甚少。一般认为氨苯砜因抗炎而起作用。此药对女性患者的益处似乎优于男性和青少年。外用氨苯砜可因与过氧苯甲酸合用而氧化,导致皮肤染成橙棕色,可擦洗去除。5%氨苯砜凝胶为孕C类药物,证据表明在年龄低至12岁的患者仍有疗效和安全性。应用之前氨苯砜不必检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。
  
  水杨酸是一种非处方粉刺松解剂,0.5%-2%浓度可用于治疗寻常痤疮。驻留型和淋洗型制剂均有良好耐受性。证明水杨酸治疗痤疮效果的临床试验不多。
  
  硫和间苯二酚已用于治疗痤疮多年,但缺乏同行评议的文献支持。氯化铝具有抗菌活性,故亦有治疗痤疮的观察,在两项同行评议的研究中,一项有效,另一项无效。单独外用锌剂是无效的。一些证据提示磺胺醋酰钠有效。外用2%-4%烟酰胺凝胶为非处方药,有限的研究比较了此药与1%克林霉素凝胶的疗效。
  
  系统性抗生素
  
  多年来,系统应用抗生素是痤疮治疗的中流砥柱。系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮,且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用。有证据支持下述抗生素的疗效:四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。系统性抗生素的建议见表Ⅵ,其推荐强度见表Ⅲ。
  
  表Ⅵ.系统性抗生素使用建议
  
  四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择,除外其他禁忌(如妊娠、年龄≤8岁或过敏)。四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用,包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。旧版指南推荐米诺环素,因其在减少P.acnes方面优于多西环素。然而,最近针对临床试验的Cochrane系统评价发现,米诺环素治疗痤疮有效,但疗效并不优于其他抗生素。很少有研究涉及四环素类抗生素的剂量。米诺环素的缓释剂型(用量1mg/kg)可能最安全。多西环素在1.7-2.4mg/kg范围显示了有效性89。亚抗微生物剂量(如20mg每日两次、40mg每日1次)的多西环素治疗中度炎症性痤疮的患者仍然有效。
  
  红霉素和阿奇霉素亦被用于治疗痤疮。大环内酯类抗生素的作用机制是结合细菌核糖体50S亚基。同样地,这些药物亦有抗炎症作用,但其机理不甚清楚。在阿奇霉素治疗痤疮的开放性研究中,采用不同的脉冲剂量给药,频率从每周3次到每月4天,通常在2-3月的时间跨度可见阿奇霉素的治疗效果。最近一项随机对照试验比较了阿奇霉素(每月3天)和多西环素(每天)的疗效,结果显示多西环素疗效更佳。这提示在不能使用传统抗生素时,大环内酯类抗生素可作为替代方案。
  
  TMP/SMX和甲氧苄啶亦被用于治疗痤疮。磺胺甲噁唑是阻断细菌叶酸合成的制菌剂,叶酸合成是细胞分裂的必要条件。甲氧苄啶是一种叶酸类似物,可抑制二氢叶酸还原酶。两药联用可阻断细菌核苷酸和氨基酸合成。除病例报告外,有一项双盲研究证实TMP/SMX有效性等同于土霉素。
  
  尽管支持证据有限,但病情需要时青霉素和头孢菌素可作为痤疮的替代治疗方案。特别地,对于妊娠或对其他类抗生素过敏的患者,这些药物可作为一类有效的选择。其通过结合细菌细胞膜的青霉素结合蛋白和抑制细菌细胞壁的合成而起作用。除病例报告外,少有其他文献支持此药用于痤疮治疗。然而,有一项头孢氨苄的小型回顾性分析,结果显示此药对多数患者有一定的临床改善效果。
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